Antídotos contra mordeduras o picaduras de animales.

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ANTICUERPOS TERAPEUTICOS: EL CASO DE LOS ANTIVENENOS
Alejandro Alagón Cano
Instituto de Biotecnología, UNAM. Avenida Universidad 2001, Cuernavaca, Mor. 62210. Tel.: (777) 3291649. FAX: (777) 3172388.

Los envenenamientos por animales ponzoñosos son un verdadero problema de salud pública. Anualmente, la Secretaría de Salud reporta del orden de 300,000 picaduras o mordeduras de animales de las que casi el 80% están causadas por alacranes y, el resto, por abejas, arañas y serpientes. El tratamiento de elección es la aplicación del antiveneno específico. Nuestro país dispone de antivenenos de gran calidad contra vipéridos (cascabeles, nauyacas y cantiles), coralillos, la araña viuda negra (o capulina) y los alacranes (o escorpiones), por lo que la mortalidad es más bien baja y continúa descendiendo. Como corolario de lo hasta aquí mencionado, México cuenta con la mayor experiencia clínica, a nivel mundial, en el manejo con anticuerpos de pacientes emponzoñados. Los venenos son mezclas altamente heterogéneas de compuestos biológica y farmacológicamente especializados. Los compuestos tóxicos son mayormente de naturaleza peptídica o proteica. Los péptidos más importantes de los venenos de los alacranes peligrosos son neurotoxinas que bloquean y/o modifican el mecanismo de apertura y cierre de canales iónicos de las membranas excitables. Los venenos de las víboras poseen proteínas con actividades necróticas, miotóxicas, edematizantes y hemolíticas, mientras que las serpientes de coral tienen neurotoxinas de mediana y baja masa molecular que inhiben la unión neuromuscular. El veneno de la viuda negra se distingue de los anteriores ya que una sola proteína de enorme tamaño es la responsable de la toxicidad en mamíferos. Esta brevísima descripción de los venenos sirve para entender porqué el único recurso eficaz en el tratamiento de estos accidentes son los antivenenos ya que poseen la variedad necesaria de anticuerpos que neutralizan a los distintos componentes tóxicos presentes en un veneno.

Cuando un paciente recibe un suero inmune se dice que ha sido inmunizado pasivamente, condición que contrasta con la inmunización activa que resulta de la exposición directa a un patógeno o toxina (vacunas). Los principios activos de los sueros inmunes (antisueros) son los anticuerpos. Un anticuerpo es una proteína que se une específicamente a una substancia en particular, su antígeno. Cada molécula de anticuerpo tiene dos sitios capaces de interaccionar con el antígeno correspondiente, sin embargo, todos los anticuerpos tienen la misma estructura general y a su conjunto se les llama inmunoglobulinas. El papel principal de los anticuerpos es el de incrementar grandemente la eficacia de los mecanismos normales de resistencia hacia un agente específico. Por ejemplo, un antisuero dirigido contra una bacteria contiene anticuerpos que cubren la superficie de la célula bacteriana y la vuelven más susceptible a la fagocitosis; en muchos casos, la cubierta de anticuerpos, permite también que la bacteria pueda ser destruída por el sistema del complemento.

Los anticuerpos protegen no sólo contra las invasiones bacterianas sino también contra la acción de toxinas bacterianas y de ponzoñas de animales venenosos. Como ya se mencionó, si un animal es inmunizado con una toxina desarrollará anticuerpos capaces de combinarse con la misma y neutralizarla, esto es, la hará no tóxica. Un suero que contiene tales anticuerpos es llamado antitoxina (e.g., contra la toxina tetánica); un suero con anticuerpos dirigidos contra los diferentes componentes de un veneno animal es llamado antiveneno (e.g., contra el veneno de alacrán).

Las inmunoglobulinas purificadas y digeridas con pepsina, constituyen el estado del arte en la seroterapia de tercera generación o faboterapia. El uso de faboterápicos prácticamente ha eliminado las reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato (alergia o anafilaxia) y de tipo tardío (enfermedad del suero). En más de 250,000 pacientes tratados en el IMSS con faboterápicos (Alacramyn® y Antivipmyn®) sólo ha habido una reacción aguda grave y ninguna enfermedad del suero, aun entre los varios miles de pacientes tratados con múltiples dosis o los varios cientos tratados en varias ocasiones en un mismo año. Las estadísticas de la Cruz Roja de León, Gto., con varias decenas de miles de pacientes picados por alacrán, confirman la seguridad de los faboterápicos. Otra ventaja es que llegan mejor al compartimento extravascular, lo que permite la neutralización eficiente de muchos componentes de los venenos que actúan fuera del torrente circulatorio.

Hace casi 9 años propuse los términos faboterapia y faboterápico para reemplazar los de seroterapia y antisuero asociados por médicos y pacientes a reacciones secundarias de alta peligrosidad. Junto con un grupo de expertos clínicos, epidemiólogos, toxinólogos y el Instituto Bioclon, S.A. de C.V., hicimos la solicitud a las autoridades correspondientes; la faboterapia logró ya un lugar propio en la Farmacopea Mexicana y en el cuadro básico de medicamentos del IMSS. Este cambio conceptual ha favorecido su empleo en muchos casos en que su utilidad para salvar vidas, reducir sufrimientos o limitar secuelas es indiscutible. La tecnología de los faboterápicos se aplica a todos los antivenenos producidos por el Instituto Bioclon, tanto al Alacramyn® como al Antivipmyn® como a los nuevos que hemos desarrollado conjuntamente, como el Aracmyn (antiaraña Viuda Negra o Capulina) y el Coralmyn® (antiserpiente de Coral o Coralillo), que iniciaron su comercialización en el 2000 y en 1999, respectivamente. Tres de ellos (Alacramyn, Antivipmyn y Aracmyn) fueron designadas como drogas huérfanas por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. y los autorizó como nuevas drogas para investigación (IND). Los tres antivenenos están ya siendo evaluados en sendos ensayos clínicos en varios hospitales de los EE.UU. Se espera la aprobación del antialacránico en el primer semestre de 2007; cuando esto ocurra será el primer producto farmacéutico mexicano que lo logre.

Otro antiveneno que está por obtener su licenciamiento en nuestro país es el que neutraliza los efectos de la mordedura de la araña violinista (Loxosceles). El Loxmyn®, es un antiveneno único en su clase ya que todo el proceso se realiza con toxinas recombinantes de arañas de los EE.UU., México y Perú, por lo que es un producto que sirve para las violinistas de todo el continente americano. Asimismo, como las toxinas tienen actividad enzimática de esfingomielinasa D, la potencia neutralizante del antiveneno se determina mediante un simple ensayo enzimático, evitándose así el uso y muerte de decenas de ratones como ocurre con las pruebas convencionales de toxicidad y neutralización.

(Es resúmen, publicación original: http://www.smb.org.mx/XXVICONGRESO/text/Resumen-Invitados/ALAGON_ANTICUERPOS%20TERAPEUTICOS.pdf)


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Solución inyectable

ANTIVENENO OFÍDICO POLIVALENTE
CRESOL
FABOTERÁPICO POLIVALENTE ANTIVIPERINO

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN

ANTI­VIPMYN® liofilizado para solución inyectable se presenta en caja con frasco ámpula con liofilizado y ampolleta con diluyente. Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Faboterá­pico® polivalente antiviperino con capacidad neutralizante de 780 DL50 de veneno deshidratado de Bothrops sp y 790 DL50 de veneno deshidratado de Crotalus sp. Cada ampolleta con diluyente contiene: Solución isotónica de cloruro de sodio................................. 10 ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

ANTI­VI­PMYN® Faboterápico® polivalente antiviperino, indicado para el tratamiento del envenenamiento por mordedura de: Crotalus durissus durissus (cascabel, hocico de puerco, tziripa, saye, shunu, tzab-can, central american rattlesnake). Crotalus atrox (cascabel, western diamondblack rattlesnake). Crotalus scutulatus (cascabel, mojave rattlesnake tipo A y B). Bothrops asper (nauyaca, cuatro narices, barba amarilla, terciopelo, mapana, toboba, cola de hueso, nauyaca real, nauyaca de río, naucaya chatilla, palanca, palanca lora, tepoch, cornezuelo, nescas­cuatl, torito, chac-can, etcétera). Por una inmunidad cruzada ANTIVIPMYN® es útil también en el tratamiento del envenenamiento por mordedu­ra de: Agkistrodon (cantil, zolcuate, mocasín, cantil de agua, castellana, cumcoatl, metapil, puchucuate, volpoch, copperhead y cottonmouth, etcétera). Sistrurus (cascabel de nueve placas).

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

Farmacocinética: No se ha realizado ningún estudio de farmacocinética con ANTIVIPMYN®, sin embargo, en un estudio clínico con el Faboterápico® polivalente antialacrán Alacramyn® en voluntarios sanos, el antiveneno tuvo una fase inicial de distribución con una vida media de 0.24 horas, una fase intermedia de distribución con una vida media de 13.2 horas, una vida media de eliminación de 138.6 horas, un volumen de distribución de 223.5 ml/kg y un aclaramiento total de 1.02 ml/kg/hora. Debido a que la composición inmunoquímica de los dos antivenenos es la misma, su cinética debe ser ­equivalente. Farmacodinamia: El Faboterápico® ANTIVIPMYN® está constituido por fragmentos F(ab´)2 de inmunoglobulina G (IgG) hiperinmune antivipérida de caballo. Los caballos son hiperinmunizados con veneno de Crotalus sp y Bothrops sp. La IgG es una globulina formada por dos pares de cadenas polipeptídicas, cuya función principal es reconocer y unirse a moléculas extrañas, denominadas antígenos. Desde el punto de vista funcional, la IgG, está formada por 2 regiones o fracciones: La fracción Fab (fragmento de unión al antígeno, antigen binding o variable) y la fracción Fc (fragmento cristalizable o constante). Dos fragmentos Fab´ unidos por un puente de disulfuro constituyen el denominado fragmento F(ab´)2. Éste tiene dos sitios de unión específicos contra el veneno de vipéridos. La fracción Fc de la inmunoglobulina completa puede unirse a receptores de monocitos y linfocitos, activa el complemento, y permite su transferencia placentaria. Asimismo, es la región de la molécula con mayor capacidad inmunogénica y antigénica. Todas estas características se eliminan en los Faboterápicos® disminuyendo considerablemente el riesgo del desarrollo de efectos secundarios. Para que el veneno pueda ejercer su efecto tóxico necesita llegar al órgano blanco de su acción nociva. Una vez en el órgano, debe acoplarse al receptor o sustrato específico donde ejerce su efecto tóxico. El Faboterápico® impide que el sitio activo del veneno interactúe con su receptor, y por lo tanto evita que se desencadenen los mecanismos fisiopatológicos de la intoxicación. Si el veneno ya se unió a su receptor, se requieren fragmentos F(ab´)2 que tengan mayor afinidad por el veneno que la afinidad del veneno por su receptor para revertir la intoxicación. Consideraciones sobre el veneno de vipéridos: Los venenos de las serpientes, cuya función es paralizar y digerir el alimento, son mezclas heterogéneas de múltiples compuestos con actividad biológica. Desde el punto de vista bioquímico, los compuestos del veneno de serpiente se pueden agrupar en fosfolipasas A2, motoxinas tipo crotamina, enzimas que afectan el sistema de coagulación sanguínea, calicreínas y compuestos que interfieren con la acetilcolina en las uniones neuromusculares. El efecto global del veneno observado en el paciente depende de la cantidad de veneno inyectado por la serpiente, así como la proporción de los distintos componentes del veneno. De tal forma que en los pacientes intoxicados por veneno de vipérido presentan trastornos de la coagulación, daño tisular local, mionecrosis y neurotoxicidad en proporción variable. En general, el veneno de serpiente ejerce efectos a nivel local como edema, mionecrosis, dermonecrosis, trombosis local, etcétera; o a nivel sistémico como alteraciones de la cascada de la coagulación (inhibición de la trombina, inhibición del factor V activado, fibrinólisis), activación de bradicininas por las calicreínas (hipotensión arterial por vasodilatación, dolor, aumento de la permeabilidad capilar), alterando la función de las uniones neuromusculares. Eliminación de virus del Faboterápico®: En el proceso de producción de ANTIVIPMYN® se incluyeron pasos para asegurar que el producto se encuentra libre de partículas virales. Se certificó que durante el proceso de producción se eliminan partículas virales representantes de familias de virus DNA y RNA con y sin cápsula. Faboterápico® es una marca registrada que cuenta con el respaldo de la empresa líder mundial en antivenenos, lo cual garantiza que nuestros productos son preparaciones farmacéuticas de fragmentos F(ab´)2 altamente purificados libres de albúmina, IgG y partículas virales.

CONTRAINDICACIONES

Casos conocidos de alergia a proteínas de caballo.

PRECAUCIONES GENERALES

La presencia de uno o más de los siguientes síntomas o signos indican intoxicación por veneno de vipérido. Huellas de colmillos. Dolor de intensidad variable en el sitio de la mordedura. Hemorragia de intensidad variable por los orificios de los colmillos. Flictenas con contenido seroso o sanguinolento. Eritema, edema y equimosis de grado variable alrededor de la mordedura, así como en el área afectada. Vómito. La vía de administración es intravenosa por venoclisis. Aforar los viales de ANTIVIPMYN® que requiere el paciente a 250 ml de solución salina isotónica al 0.9%. La dosis en niños, tiende a ser mayor, debido a que la concentración del veneno es más elevada por kilogramo de peso corporal o m² de superficie cor­poral. El envenenamiento por mordedura de víbora es una emergencia, por ello, el paciente debe ser manejado en un medio hospitalario. El paciente recién mordido, que tenga huellas de colmillos y sin síntomas deberá ser observado por lo menos 15 horas, tranquilizarlo, canalizarlo para administración de solución salina isotónica, entablillar o inmovilizar la extremidad. Ante la menor manifestación de intoxicación se deberá iniciar la administración de ANTIVIPMYN®. No deberá aplicarse torniquete en la extremidad mordida, no succionar o hacer cortes sobre el área mordida, estas maniobras pueden causar infecciones secundarias, agravar el edema, acentuar la hipoxia tisular y ocasionar necrosis. Se deben retirar los anillos, pulseras, así como prendas ajustadas que puedan interrumpir la circulación sanguínea. ANTIVIPMYN®, es el tratamiento específico, debe ser empleada la terapia de apoyo como hidratación parenteral, antimicrobianos de amplio espectro, toxoide tetánico, analgésicos de tipo central como metamizol, tramadol, dextropropoxifeno, jamás los AINEs ya que poten­ciali­zan el efecto hemorrágico del veneno. Entre más temprano se aplique ANTIVIPMYN®, mejor será el resultado. Marcar el miembro mordido en tres o cuatro puntos diferentes, medir su circunferencia y en esos puntos con frecuencia volver a medirlos, esto con el objeto de ir valorando el aumento o disminución del edema, la disminución indica buen pronóstico. Aun cuando el paciente sea atendido tardíamente, es útil la aplicación de ANTIVIPMYN®, para neutralizar las fracciones activas del veneno. La mejoría del paciente se caracteriza por corrección de las alteraciones en la coagulación, así como interrupción de la progresión del edema. Inicialmente hay que valorar cada hora la necesidad de administrar una nueva dosis de ANTIVIPMYN® hasta que se reviertan las alteraciones de la coagulación y se controle la progresión del edema local. Posteriormente se pueden espaciar las valoraciones del paciente. El manejo quirúrgico debe ser precedido por administración suficiente de ANTIVIPMYN®. La fasciotomía se recomienda hacerla sólo en presencia del síndrome compartamental. No se recomienda realizar fasciotomías de primera intensión. Antes se debe administrar una dosis adecuada de ANTIVIPMYN®. No está preestablecido un límite máximo de dosis, se deberán aplicar las necesarias para neutralizar el veneno. No administrar por vía bucal, líquidos o alimentos, existe riesgo de asfixia por broncoaspiración, principalmente en los grados de intoxicación moderado a muy severo.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad tipo I mediadas por IgE, caracterizadas por rash, urticaria, prurito, broncospasmo, etcétera, o reacción anafilactoide no mediada por inmunoglobulina. También se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad tipo III, una reacción por complejos inmunes, caracterizada por urticaria y artralgias después de 5 a 15 días posteriores a la administración del producto.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO

Los esteroides carecen de acción farmacológica contra el veneno de vipéridos. Hasta el momento no se han reportado interacciones con otros medicamentos incluyendo los antihistamínicos, antibióticos, soluciones hidroelectrolíticas, antihiperten­si­vos, insulinas, hipoglucemiantes orales, analgésicos, toxoide tetánico, e inmunoglobulina humana hiperinmune antite­tánica.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

La vía de administración es intravenosa. Reconstitución de ANTIVIPMYN® para su aplicación: Prepare los frascos ámpula de ANTIVIPMYN® que requiere el paciente de la siguiente manera: 1. Retire la tapa Flip-off del frasco ámpula de ANTIVIPMYN®. 2. Con un algodón humedecido con alcohol, limpie el tapón de hule que queda al descubierto. 3. Abra la ampolleta con el diluyente y con una jeringa y aguja estéril (se recomienda una jeringa con capacidad de 10 ml), saque el líquido contenido e inyéctelo en el frasco ámpula a través del tapón de hule. 4. Retire la jeringa del frasco ámpula. 5. Agite suavemente con movimientos rotatorios hasta disolver completamente la pastilla. Evite agitación vigorosa o prolongada. Debido al contenido proteico del antiveneno, se puede formar espuma durante el proceso de reconstitución. La solución debe ser translúcida o ligeramente opalescente. 6. Vuelva a introducir la aguja con la jeringa en el tapón de hule del frasco ámpula, y saque la totalidad de la solución contenida en el frasco ámpula. 7. Una vez extraída la solución del frasco ámpula, retire la aguja con la jeringa del frasco ámpula. 8. Repita los pasos anteriores para abrir y preparar los frascos de ANTIVIPMYN® que se requieran. 9. Afore ANTIVIPMYN® reconstituido a 250 ml de solución fisiológica y adminístrelo en 30 minutos aproximadamente. 10.Para la administración de las dosis de sostén repita el procedimiento. De acuerdo con el grado de intoxicación se sugiere el siguiente esquema posológico:

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL

No existen reportes de toxicidad por sobredosis, aun administrando 20 veces la dosis terapéutica sugerida. En personas hiperreactoras a proteínas heterólogas, se pueden llegar a presentar reacciones anafilácticas, en tal caso hay que administrar antihistamínicos, esteroides o adrenalina de acuerdo con la severidad del caso.

PRESENTACIONES

Caja con frasco ámpula con liofilizado y ampolleta con 10 ml de diluyente.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO

No requiere refrigeración. Consérvese a no más de 37°C.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN

No se deje al alcance de los niños. Este medicamento es de empleo delicado. Léase el instructivo de preparación y aplicación en el empaque. Hecha la mezcla, adminístrese de inmediato y deséchese el sobrante. ®Faboterapia es una marca registrada de Laboratorios Silanes S. A. de C. V. Proceso y productos propiedad del Instituto Bioclon S. A. de C. V. protegidos por la U.S. Patent 6,709,655 B2; otras patentes en trámite. Hecho en México por: INSTITUTO BIOCLON, S. A. de C. V. Distribuido por: Laboratorios Silanes, S. A. de C. V. Reg. Núm. 129M84, S. S. A. 41277-A/2000 .

. http://www.bioclon.com.mx/

Gerencia de Productos Biológicos, Dr. Luis Eduardo Robles

Coordinadora de Redes de Información, Dra. Karla Córdoba

Interior de la República Mexicana:	01 800 701 09 90
D.F. Y Área Metropolitana:	17 42 24 63

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Esta es una fasciotomía, cirugía para retirar el tejido necrótico y limitar el daño del veneno.




La mordida fue en la mano.


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SI HAY K CUIDARSE ES MEJOR Y CREO K SALE MAS BARATO INVERTIR EN PROTECCION K LLEGAR A ESTOS EXTREMOS